Pubalgija (bol u preponi kod sportista)

Pubalgija nije jedna povreda

Za bol u preponi kod sportista dugo je postojalo više od deset naziva — sportska kila, osteitis pubis, atletska pubalgija, sportska prepona i drugi — i svaki je podrazumevao drugačiji uzrok. Zato su se novembra 2014. u Dohi sastala 24 stručnjaka iz 14 zemalja da dogovore zajednički jezik. Dogovor je bio jednoglasan: bol u preponi razvrstava se prema izvoru koji se utvrdi razgovorom i pregledom, a ne prema nazivu.

Iz tog dogovora proizlaze četiri izvora koji se prepoznaju na pregledu — primicači, pregibač kuka, preponski kanal i stidna kost — uz zglob kuka kao posebnu grupu i uz ostale uzroke koji ne smeju da se previde. Nazive poput „sportska kila” i „osteitis pubis” stručnjaci su preporučili da se napuste, jer opisuju pretpostavku, a ne ono što je nađeno.

Mi reč pubalgija koristimo zato što je tako ljudi traže. Na pregledu je, međutim, prvo pitanje koji od ovih izvora je vaš — i da li je samo jedan.

Niste sigurni da li je ovo vaš slučaj? Pozovite 060 330 00 28 ili pišite na WhatsApp — konsultacija do 10 minuta je besplatna i bez obaveze.

Najčešće su to primicači, ali retko sami

U praćenju evropskih profesionalnih klubova tokom sedam sezona, povrede kuka i prepone činile su 12 do 16 odsto svih povreda u sezoni, a gotovo dve trećine njih bile su vezane za primicače. Prosečna pauza po povredi bila je 15 dana, a 15 odsto su bile ponovljene povrede.

Kod 207 sportista sa dugotrajnim bolom u preponi, primicači su bili glavni izvor kod 58 odsto, a među fudbalerima kod 69 odsto. Pregibač kuka bio je glavni izvor kod 36 odsto. Za lečenje je najvažniji treći podatak: kod trećine sportista istovremeno je postojalo više izvora, pa rad na jednom mestu kod njih ne može da reši ceo problem. Autori pregleda iz 2018. godine, među kojima su i učesnici dogovora iz Dohe, za takve sportiste savetuju da se lečenje prvo usmeri na ono što je na pregledu najizraženije, a zatim da se prati kako to menja ostale znake.

Po čemu se izvori razlikuju

Svaki izvor ima svoj obrazac na pregledu. Pravilo je da test mora da izazove bol koji sportista prepoznaje, na mestu na kom ga inače oseća — ako stiskanje kolena zaboli negde drugde, to se ne računa kao znak tog izvora. Ovako vođen pregled je proveren: kada istog sportistu dva puta pregleda isti ili drugi stručnjak, nalazi se u velikoj meri poklapaju.

Primicači. Osetljivost na dodir tamo gde se tetiva primicača pripaja uz stidnu kost, i bol pri stiskanju kolena protiv otpora — oba znaka zajedno. Kod fudbalera je ovo najčešći obrazac; pri šutu i dodavanju unutrašnjom stranom stopala primicači rade pod punim opterećenjem.

Pregibač kuka. Osetljivost duboko u preponi; ovaj izvor je verovatniji ako boli podizanje kolena protiv otpora ili istezanje prednje strane kuka. Isti mišić se skraćuje i od dugog sedenja, o čemu pišemo u tekstu bol u preponi i zaključan kuk.

Preponski kanal. Bol i osetljivost u predelu preponskog kanala, bez kile koja može da se napipa. Verovatniji je ako se bol pojačava pri trbušnjacima protiv otpora, kašljanju, kijanju ili naprezanju. Ovo je obrazac koji se u govoru zove sportska kila, iako kile u pravom smislu tu nema.

Stidna kost. Osetljivost same stidne kosti, na mestu gde se dve polovine karlice spajaju napred, i kosti neposredno uz nju. Za ovaj izvor ne postoji poseban test otpora, ali je verovatniji ako bol izazovu i trbušnjaci i stiskanje kolena protiv otpora. U lečenju se od bola u primicačima gotovo ne razlikuje, pa se, prema pregledu iz 2018. godine, i vodi na sličan način.

Zglob kuka. Dubok bol uz zapinjanje, škljocanje, osećaj blokiranja ili popuštanja. Kod mlađih sportista iza toga često stoji FAI sindrom i oštećenje labruma, koji se vodi drugačije od ostala četiri izvora.

Zašto se tako dugo vuče

Pubalgija retko počne jednim trenutkom povrede. Češće počinje postepeno — kao bol posle utakmice ili sledećeg jutra, koji se na zagrevanju izgubi, pa igrač nastavi da igra. Kada je 240 igrača praćeno šest nedelja tokom zgusnutog rasporeda utakmica, nedeljno je u proseku 29 odsto fudbalera prijavljivalo problem sa preponom. Klasična evidencija povreda, koja beleži samo propuštene treninge i utakmice, uhvatila je tek trećinu tih problema.

Drugim rečima, većina igra kroz bol, a na pregled dolazi tek kada igra više ne ide. U studiji o lečenju o kojoj pišemo niže, polovina sportista je pre početka lečenja imala bol duže od 40 nedelja. Autori koji su opisali pojavu više izvora istovremeno pretpostavljaju da jedan izvor najčešće prethodi ostalima — što je još jedan razlog da se ne čeka.

Igranje kroz bol ima i cenu koja se ne vidi odmah. Telo pronađe zaobilaznicu — pokret se prilagodi tako da štedi preponu — a pregled iz 2018. godine upozorava da takve kompenzacije vremenom smanjuju i funkciju i učinak na terenu.

Snimak ne pokazuje ko ima tegobu

Na magnetnoj rezonanci se kod pubalgije najčešće opisuje edem stidne kosti ili promena na tetivi primicača. To su stvarne promene, ali nisu dokaz izvora bola.

U istraživanju u kom su tri radiologa, ne znajući ko ima tegobe, ocenjivala snimke karlice, do 71 odsto fudbalera bez ikakvog bola imalo je neki nalaz. U poređenju sa sportistima koji ne igraju fudbal, fudbaleri bez tegoba imali su šest do trinaest puta veće izglede za edem kosti, promene na tetivi primicača i degenerativne promene. Te promene su, dakle, u velikoj meri posledica samog fudbala, a ne bola.

To ne znači da je nalaz beznačajan — izraženiji edem kosti bio je češći kod igrača sa tegobama. Znači da nalaz sam ne odlučuje. Zato je dogovor iz Dohe zasnovan na razgovoru i pregledu, a ne na snimku.

Ni sam edem nije ono što naziv „osteitis pubis” sugeriše. Osteitis znači upala kosti, ali kod deset sportista kojima je uzet uzorak kosti baš sa mesta edema nije nađen nijedan znak upale — nađena je nova kost, kakva nastaje kada kost odgovara na ponavljano opterećenje. Zato se o edemu stidne kosti danas govori kao o reakciji kosti na opterećenje, a naziv osteitis se ne preporučuje. Slično važi i za ultrazvuk preponskog kanala: ispupčenje zadnjeg zida kanala često se vidi i kod sportista bez ikakvih tegoba, pa taj nalaz sam ne potvrđuje izvor bola.

Autori pregleda iz 2018. godine idu korak dalje. Kod sportiste čiji se bol jasno uklapa u jedan ili više od četiri izvora nema dokaza da snimak poboljšava dijagnozu ili procenu ishoda. Nepotreban snimak ume i da odmogne: sportista se usredsredi na promene koje su česte i kod zdravih, počne da se plaši pokreta i vežbanja, i to koči lečenje.

Snimanje je opravdano kada se sumnja na zamorni prelom, otkinut koštani pripoj, kilu ili promenu u zglobu kuka, i kada tegoba ne popušta uprkos dobro vođenom programu. O tome zašto se nalaz i bol često razilaze pisali smo na stranici kad nalaz i bol ne idu zajedno.

Šta ima najjače dokaze: aktivan program

Studija koja je postavila osnovu lečenja dugotrajnog bola u primicačima objavljena je 1999. u časopisu The Lancet. Šezdeset osam sportista podeljeno je nasumično u dve grupe. Jedna je 8 do 12 nedelja radila aktivan program usmeren na snagu i koordinaciju mišića oko karlice, naročito primicača. Druga je dobijala fizikalnu terapiju bez aktivnog vežbanja.

Četiri meseca posle kraja lečenja, bez bola i na istom nivou vratilo se 23 sportista iz grupe sa aktivnim programom i samo 4 iz grupe sa pasivnom terapijom. Razlika je bila velika, i od tada je aktivan program osnova lečenja.

Isti zaključak stoji i u dogovoru iz Dohe: kod dugotrajnog bola u primicačima vođen aktivan trening daje više uspeha i više povrataka sportu od pasivnih procedura.

Gde je mesto manuelne terapije

Pošteno je reći i šta se zna o ručnom radu. U randomizovanoj studiji iz 2011. sportisti sa dugotrajnim bolom u primicačima koji su dobili kombinovano lečenje sa manuelnom terapijom vratili su se sportu brže — za 12,8 nedelja, prema 17,3 nedelje uz vežbe kod kuće. Ali u obe grupe potpuno se vratilo samo 50 do 55 odsto sportista, i autori su zaključili da nijedan od ta dva pristupa nije bio naročito uspešan.

Dogovor iz Dohe to sažima ovako: manuelna terapija može da ubrza povratak, ali sama ne povećava uspeh u odnosu na aktivan program. Te studije su, međutim, rađene na sportistima sa bolom koji je trajao mesecima, kod kojih je program trebalo da vrati snagu i kontrolu karlice. Kod sportiste koji je u redovnom trenažnom procesu i snagu već trenira, u praksi je češće pitanje doze nego nedostatka jačanja.

Doza se ne određuje napamet. Pregled iz 2018. godine savetuje da se tokom oporavka prati snaga primicača, mišića sa spoljne strane kuka i trbušnih mišića — upravo da bi se opterećenje u programu pravilno doziralo. Najjednostavnije merilo je petosekundno stiskanje kolena uz ocenu bola od 0 do 10. U merenju na 667 fudbalera, igrači kod kojih je stiskanje izazivalo bol od 6 ili jači imali su znatno narušenu sportsku funkciju prepone, a tokom sezone je promena bola pri stiskanju pratila promenu funkcije.

Kako to izgleda u ordinaciji

Sa bolom u preponi kod fudbalera i atleta radimo gotovo svakodnevno, uključujući igrače vodećih klubova. Najčešće opisuju isto: bol pri hodu i trčanju, pri podizanju noge u kuku i pri šutu lopte — a najjači bol izazivaju podizanje noge i pokret kao pri šutu.

Sportisti po pravilu dolaze sa već urađenim ultrazvukom ili magnetnom rezonancom, koji je isključio prekid tetive. To je prva stvar koju proveravamo, jer se tu odlučuje da li je tegoba za manuelnu terapiju ili za hirurga — a za hirurga je, u našoj praksi, retko.

Procena obuhvata ceo prsten oko karlice: oba kuka, slabinsku kičmu, trbušni zid i primicače sa obe strane, jer kod trećine sportista izvor nije jedan. Terapija kombinuje osteopatiju, rad na mekim tkivima i, gde odgovara, rad instrumentima na pripojima.

Iskustvo iz ordinacije je da se kod ovog stanja promena vidi odmah, već na prvom dolasku: bol se smanji, a često i potpuno nestane. Igrač se vraća treningu čim stiskanje kolena, šut i sprint prolaze bez bola, i za to se ne čeka kalendar. To je zapažanje iz prakse, ne obećanje ishoda. Ako tegobe delimično ostanu, druga i treća terapija rade se u razmaku od po sedam dana, a ako posle prve terapije nema baš nikakve razlike, drugi termin se ne zakazuje — tada se pregled proširuje i sportista upućuje dalje.

Posle terapije je obavezno blago istezanje, uvek bez bola. Blag osećaj posle terapije je očekivana reakcija tkiva i nije isto što i bol — o tome više u tekstu zašto posle terapije ume da boli više nego pre. Jačanje sportista ionako radi u okviru svog treninga, i tu je u praksi češći problem da ga je previše nego premalo: tegoba se često javi baš posle naglo pojačanog rada na snazi. Zato se opterećenje dozira, a ne dodaje.

Kada operacija ima smisla

U našoj praksi do operacije dolazi retko, što se slaže sa preporukom pregleda iz 2018. godine: lečenje bez operacije je prvi korak kod sportista sa bolom u preponi i kuku, jer manje invazivan put u mnogo slučajeva daje zadovoljavajući rezultat. Kod dela sportista ono ipak ne uspe, i tada je razgovor sa hirurgom razuman korak, a ne poraz. Dokazi se razlikuju po izvoru bola.

Preponski kanal. U randomizovanoj studiji na 60 sportista sa tegobama od tri do šest meseci, posle tri meseca sportu se vratilo 27 od 30 operisanih, a od 30 lečenih bez operacije njih 8 — dok je 7 iz te druge grupe kasnije ipak operisano. Lečenje bez operacije je u toj studiji obuhvatalo najmanje dva meseca aktivne fizioterapije, injekcije i lekove protiv bola. Kod ovog obrasca, kada bol ne popušta posle dobro vođenog programa, procena hirurga ima jasno opravdanje. I ovde autori pregleda iz 2018. godine ipak savetuju da se prvo pokuša bez operacije, zbog mogućih komplikacija zahvata.

Stidna kost. U pregledu 56 studija sa 3.332 sportista, rehabilitacija i operacija dale su sličan procenat povratka sportu, ali je kod bola vezanog za stidnu kost povratak posle rehabilitacije bio više nego dvostruko brži — 10,5 prema 23,1 nedelji. Kvalitet tih studija je, po oceni samih autora, nizak, pa brojke treba čitati kao smer, a ne kao preciznu meru.

Primicači. Kada program ne uspe, u obzir dolazi delimično hirurško oslobađanje tetive dugog primicača, za koje dogovor iz Dohe navodi umerene dokaze da vraća sportu. Moguća posledica zahvata je slabost primicača, pa se izbegava kad god je to moguće.

Pregibač kuka. Za ovaj izvor ne postoje kvalitetne studije ni za jedan način lečenja, pa se lečenje usmerava prema onome što pregled pokaže. Hirurško oslobađanje tetive iliopsoasa dovodi do smanjenja mišića i manje snage pri podizanju noge u kuku, pa se ne preporučuje kao prvi izbor.

Odluka o operaciji je uvek odluka hirurga, na osnovu pregleda i onoga što lečenje nije promenilo. Naš deo je da program pre toga bude dovoljno dobar da ta odluka ima na čemu da se zasniva.

Sprečavanje: jedna vežba sa jakim dokazom

Za prevenciju prepone postoji nešto što se u sportskoj medicini retko ima — velika randomizovana studija sa jasnim rezultatom. Trideset pet poluprofesionalnih timova iz Norveške, ukupno 652 igrača, podeljeno je u dve grupe. Jedna je radila samo jednu vežbu za primicače, u tri nivoa težine: tri puta nedeljno tokom pripreme od šest do osam nedelja, zatim jednom nedeljno tokom sezone.

U toj grupi je problem sa preponom tokom sezone u proseku imalo 13,5 odsto igrača, prema 21,3 odsto u grupi koja je trenirala kao i obično. Rizik je bio 41 odsto manji. Ključna je doza: program je imao tri nivoa i pojačavao se postepeno — što se slaže sa onim što vidimo u praksi, gde se tegoba često javi upravo posle naglo pojačanog jačanja.

Vežba se zove kopenhaška vežba za primicače. Izvodi se u bočnom osloncu na podlaktici, sa gornjom nogom oslonjenom na klupu ili u rukama partnera, dok se telo podiže snagom unutrašnje strane buta te gornje noge. Lakši nivo je sa osloncem kod kolena, teži sa osloncem kod skočnog zgloba. Kod sportiste koji već ima bol ne uvodi se dok bol ne prođe, a posle toga od najlakšeg nivoa. Kako se uklapa u širi rad, piše na stranici o radu sa sportistima.

Mladi fudbaleri

Kod dece i adolescenata karlica još raste, a mesta na kojima se snažni mišići pripajaju za kost još nisu srasla. Zato isti pokret koji odraslog igrača istegne, kod adolescenta može da otkine koštani pripoj. Tipičan opis je nagao, oštar bol uz osećaj pucanja pri šutu ili sprintu, posle koga dete ne može normalno da hoda — to se ne leči kao istegnuće, nego se prvo radi snimak.

Predeo gde se stidne kosti spajaju napred poslednji je deo skeleta koji sazreva. Rastna zona na stidnoj kosti, tik ispod pripoja dugog primicača, na snimcima 31 muškarca bez tegoba u preponi nije bila zrela ni kod koga mlađeg od 21 godine, a kod nekih je ostala otvorena do 26. Kod mladih fudbalera ta zona može da reaguje na ponavljano opterećenje, i tada boli upravo na mestu gde se primicač pripaja za kost. Na to posebno upućuje bol koji se, neuobičajeno, pojačava od vežbi za primicače. Osnova lečenja tada je opterećenje dozirano pod nadzorom, a ne dodatno jačanje.

Bol u preponi ili kolenu uz šepanje kod deteta ili adolescenta uvek traži pregled bez odlaganja, jer u tom uzrastu postoje promene zgloba kuka koje moraju da se otkriju rano. Sa decom od školskog uzrasta i sa adolescentima radimo — više na stranici terapija za decu.

Kada bol u preponi nije pubalgija

Dogovor iz Dohe posebno izdvaja uzroke koji ne smeju da se previde, jer bole na istom mestu, a leče se potpuno drugačije.

Kila, preponska ili butna — izbočenje koje se povećava pri kašljanju i naprezanju. Njom se bavi hirurg.

Zamorni prelom vrata butne kosti ili grane stidne kosti — bol pri svakom doskoku i koraku, koji se javlja i u mirovanju ili noću. Češći je kod trkača na duge staze, a zamorni prelomi u karlici i oko nje češći su kod sportistkinja nego kod sportista. Običan rendgen ga u početku često ne pokaže, pa se radi magnetna rezonanca. Dok se ne isključi, ne trči se.

Uklješten nerv u predelu prepone — pečenje, trnci ili utrnulost na koži, više nego bol pri pokretu. Srodnu tegobu na spoljnoj strani buta opisujemo u tekstu zašto peče ili trne spoljna strana buta.

Bol prenet iz slabinske kičme ili karlice — menja se sa položajem leđa, a ne sa opterećenjem prepone. O jednom od najčešćih izvora pišemo u tekstu sakroilijakalni zglob.

Urološki i ginekološki uzroci — bol u testisu, tegobe pri mokrenju, krv u mokraći, bol vezan za ciklus. Tu je prvi pregled kod lekara odgovarajuće specijalnosti.

Ozbiljni uzroci koje prvo isključuje lekar — bol u preponi ili kuku kod osobe koja se lečila od raka (naročito prostate, dojke ili reproduktivnih organa), uz neobjašnjiv gubitak težine, noćni bol ili posle dugotrajne upotrebe kortikosteroida. Tada je prvi korak lekarski pregled i snimanje, pre bilo kakve terapije.