Bol u krstima koji nije ni diskus ni išijas — sakroilijakalni zglob

Postoji obrazac koji se u praksi ponavlja. Pacijent godinama ima bol u donjem delu leđa, uvek sa iste strane, malo iznad zadnjice. Bol se ponekad spusti u zadnjicu i zadnju stranu buta, ali skoro nikada ne pređe koleno. Magnetna rezonanca lumbalne kičme je ili uredna ili pokazuje promene koje ne odgovaraju mestu gde boli.

Kod dela tih pacijenata izvor nije ni disk ni nervni koren, nego zglob koji se u nalazima retko pominje — sakroilijakalni zglob, spoj između krsne kosti i karlične kosti.

Gde se taj zglob nalazi i šta radi

Sakroilijakalni zglob (skraćeno SI zglob) povezuje krsnu kost, koja je donji nastavak kičme, sa zadnjim delom karlične kosti. Postoje dva, levi i desni, a njihovo mesto se kod većine ljudi može napipati kao dve male udubine iznad zadnjice.

Za razliku od kuka ili ramena, ovaj zglob nije napravljen da se kreće mnogo. Njegov opseg pokreta meri se u milimetrima i stepenima, a ne u smerovima. Zadatak mu je suprotan — da prenese celu težinu gornjeg dela tela sa kičme na noge i da pritom ostane stabilan. Drži ga izuzetno jak sistem ligamenata, a preko njih se pripaja i deo mišića zadnjice i donjeg dela leđa.

Upravo ta uloga objašnjava zašto tegoba iz ovog zgloba deluje neuhvatljivo: on ne „iskoči” i ne „izleti”, kako se često govori, nego počne da prenosi opterećenje neravnomerno.

Koliko je čest izvor bola

Pregledni radovi procenjuju da je sakroilijakalni zglob izvor bola kod približno 15 do 30 odsto pacijenata sa hroničnim bolom u krstima koji se ne širi niz nogu po tipu nervnog korena. Kod pacijenata koji su već operisali kičmu, a bol se vratio, taj procenat je veći.

Faktori koji povećavaju verovatnoću su razlika u dužini nogu, stvarna ili prividna, ranija operacija kičme, trudnoća i porođaj, kao i pad na zadnjicu ili na jednu nogu.

Kako se bol iz SI zgloba ponaša

Nekoliko obeležja se ponavlja dovoljno često da vrede pažnje. Bol je gotovo uvek jednostran i pacijent ga po pravilu pokazuje jednim prstom, na tačku iznad zadnjice, a ne dlanom preko celih leđa.

Pogoršava se pri dužem stajanju na jednoj nozi, pri okretanju u krevetu, pri ustajanju iz kola i pri penjanju uz stepenice. Sedenje na tvrdoj podlozi, naročito nakrivljeno na jednu stranu, često ga pojačava. Hodanje ga kod jednog dela pacijenata ublažava, a kod drugog pogoršava, u zavisnosti od toga da li je problem u tome što se zglob premalo ili previše pomera.

Bol se može spustiti u zadnjicu, prepone i zadnju stranu buta, ali retko ide ispod kolena i obično ne prati onaj oštri, električni karakter koji ima pravi radikularni bol.

Po čemu se razlikuje od diskus hernije

Kod hernije koja pritiska nervni koren bol tipično kreće iz leđa i spušta se ispod kolena, do lista, stopala ili prstiju, često uz trnce, utrnulost ili slabost. Kašalj i kijanje ga pojačavaju.

Kod bola iz SI zgloba toga po pravilu nema. Refleksi i snaga su uredni, bol staje iznad kolena, a kašalj ne menja mnogo. Više o tome kako izgleda prava kompresija nervnog korena pišemo na stranici kičma i diskus hernija i u tekstu išijas — šta je i kako se leči.

Važna napomena: ova dva stanja se ne isključuju. Pacijent može istovremeno imati i nalaz na disku i preopterećen SI zglob, pa se posle operacije bol delimično zadrži jer drugi izvor nikada nije obrađen.

Po čemu se razlikuje od piriformis sindroma

Oba stanja daju bol duboko u zadnjici i oba se pogrešno pripisuju herniji. Razlika je u tome gde bol počinje i šta ga pokreće.

Kod piriformis sindroma bol je niže, u sredini zadnjice, pogoršava ga duže sedenje i unutrašnja rotacija kuka, a nastaje zbog pritiska mišića na išijadični nerv. Kod SI zgloba bol je više, u samom uglu između krsta i zadnjice, a pokreću ga promene položaja i opterećenje na jednu nogu. O prvom stanju detaljnije pišemo u tekstu piriformis sindrom i razlika od išijasa.

Zašto se često previdi

Tri razloga se ponavljaju. Prvi je da se lumbalna kičma snima rutinski, a SI zglobovi retko ulaze u opseg tog snimka na način koji bi otkrio funkcionalni problem. Drugi je da se na snimku ovaj zglob kod odraslih ionako često vidi sa degenerativnim promenama koje same po sebi ne znače da odatle dolazi bol.

Treći je najvažniji: ne postoji jedan test koji sam po sebi potvrđuje da bol dolazi odatle. Procena se zasniva na grupi provokacionih testova koji se tumače zajedno, uz obrazac tegoba i način na koji se pacijent kreće — dakle na funkciji, ne na slici. O toj razlici između građe i funkcije pisali smo u tekstu svi nalazi uredni, a i dalje boli.

Trudnoća, porođaj i SI zglob

U trudnoći se ligamenti karlice hormonski omekšavaju kako bi se karlica pripremila za porođaj. Posledica je da zglob koji je celog života bio čvrst postane podatniji, a opterećenje na njemu istovremeno raste jer se težište pomera napred.

Zbog toga je bol u predelu krsta i karlice jedna od najčešćih tegoba u drugoj polovini trudnoće i u mesecima posle porođaja. Više o tome u tekstu bol u leđima i vratu u trudnoći.

Kada zglob nije preopterećen nego upaljen

Postoji grupa zapaljenskih bolesti kod kojih SI zglobovi bivaju zahvaćeni upalnim procesom. Njihova slika je drugačija i vredi je poznavati, jer traži reumatologa, a ne manuelnu terapiju.

Sumnju budi bol koji je najgori ujutru i posle mirovanja, uz jutarnju ukočenost dužu od pola sata, koji se popravlja kretanjem a pogoršava odmorom, koji budi iz sna u drugoj polovini noći, koji je počeo pre četrdesete godine i traje mesecima, ili koji je praćen zapaljenjem oka, kožnim promenama ili crevnim tegobama. Uz to, znaci koji uvek traže hitnu lekarsku procenu su povišena temperatura sa crvenilom i otokom, neobjašnjen gubitak težine, noćno znojenje i utrnulost u predelu sedla ili gubitak kontrole nad mokrenjem.

Šta terapija može

Kod mehaničkog preopterećenja SI zgloba pristup nije da se zglob „namesti”, jer on nije pomeren. Cilj je da se ukloni razlog zbog kog trpi neravnomerno opterećenje.

To po pravilu znači rad na okolnim strukturama koje ga vuku iz ravnoteže — na fasciji i mišićima donjeg dela leđa, zadnjice i kuka, na pokretljivosti samog kuka i lumbalne kičme, i na obrascu hoda i stajanja koji je problem održavao. Zglob koji je opterećen simetrično po pravilu prestane da boli i bez ijedne intervencije usmerene direktno na njega.

Kod velikog broja pacijenata promena se oseti u prvih nekoliko terapija. Ono što određuje da li će rezultat potrajati jeste da li je otklonjen razlog — razlika u dužini nogu koja se može kompenzovati, slabost glutealnih mišića, ukočen skočni zglob posle starog uganuća ili navika oslanjanja na jednu nogu.

Šta možete sami

Dve navike najbrže smanjuju opterećenje. Prva je da prestanete da stojite oslonjeni na jednu nogu i da sedite nakrivljeni na jednu polovinu karlice — to su položaji koji ceo teret prebacuju na jedan zglob. Druga je da pri ustajanju iz kola i iz kreveta okrenete karlicu i ramena zajedno, u komadu, umesto da uvijate donji deo leđa.

Istezanje zadnje lože i mišića zadnjice pomaže kod dela pacijenata, ali agresivno istezanje kod zgloba koji je već previše podatan ume da pogorša stanje. Zato preporuku o tome šta vežbati dajemo tek posle procene.

Ako bol u krstima traje duže od nekoliko nedelja, uvek je sa iste strane i ne uklapa se u sliku diskus hernije, ima smisla proveriti i ovaj zglob. Više o pristupu na stranicama išijas, bol u kuku i karlici i osteopatija.