Manuelna terapija, kiropraktika i „nameštanje kičme”

Pršljen ne „iskače iz ležišta”

Prava dislokacija pršljena je teška povreda, vidi se na snimku i ide u urgentni centar — nije stanje koje se rešava na terapijskom stolu. Ono što se manuelnim radom stvarno menja jeste pokretljivost segmenta i napetost mišića oko njega. Osećaj koji pacijent opiše — da je nešto „leglo na mesto” — potpuno je realan; netačan je samo mehanizam koji mu se pripisuje.

Razlika nije akademska. Ako je problem u položaju kosti, logično je da ga treba redovno vraćati i da ćete zato dolaziti mesecima. Ako je problem u pokretljivosti i obrascu opterećenja, onda posle nekoliko poseta mora da se promeni ono što taj obrazac stvara — inače se ista tehnika ponavlja u krug.

Zvuk pucanja nije merilo

Kanadski tim je 2015. na magnetnoj rezonanci snimio šta se dešava u trenutku pucanja zgloba: površine zgloba se naglo razmaknu i u zglobnoj tečnosti se stvori mehurić gasa. Zvuk dolazi od nastajanja tog mehurića. Ne od kosti koja se vraća na mesto, ne od „oslobađanja nerva” i ne od količine sile koja je upotrebljena.

Praktično: zvuk govori da je zglob razmaknut i ništa više. Kod dela pacijenata ga uopšte nema, a ishod terapije je isti. Terapeut koji zvuk koristi kao dokaz da je „uspelo” meri pogrešnu stvar. Detaljnije o tome u tekstu pucketanje zglobova — mit i nauka.

Mobilizacija i manipulacija — dve stvari koje se mešaju

Mobilizacija je spor, ponovljen pokret unutar postojećeg obima kretanja. Pacijent je sve vreme u stanju da je prekine, i to je tehnika koja se koristi kod starijih pacijenata, kod smanjene gustine kostiju i svuda gde je potreban oprez.

Manipulacija (HVLA) je jedan brz impuls vrlo malog obima, na samom kraju raspoloživog pokreta, i traje delić sekunde. To je tehnika koju laici prepoznaju po zvuku i po kojoj je kiropraktika najpoznatija — ali je koriste i osteopati i deo fizioterapeuta, pa sam zvuk ne govori o kojoj je struci reč.

U mojoj praksi obe tehnike postoje, a izbor zavisi od nalaza, uzrasta, gustine kostiju i tolerancije pacijenta — ne od navike.

Šta o efektu kaže istraživanje

Najveći pregled do sada — 47 randomizovanih studija sa preko 9.000 učesnika, objavljen u BMJ-u 2019. — zaključio je da spinalna manipulativna terapija kod hroničnog bola u donjem delu leđa daje efekat sličan drugim preporučenim terapijama, uz malo bolje kratkoročno poboljšanje funkcije u poređenju sa nepreporučenim postupcima. Neželjene pojave su bile pretežno blage i prolazne.

To je pošten zaključak i tako ga i predstavljam: manuelni rad nije čudo ni izuzetak u odnosu na ostale dobre terapije, ali ni prazna procedura. Ono što u praksi pravi razliku nije tehnika sama po sebi, nego procena koja odlučuje gde se i zašto primenjuje, i ono što se posle nje uradi sa opterećenjem.

Zašto ne radim po kiropraktičkom modelu

Sama tehnika nije sporna — brze zglobne tehnike koriste i osteopati i deo fizioterapeuta. Sporan je model koji se oko nje izgradio, i to iz tri razloga:

• Teorija na kojoj počiva. Klasična kiropraktika polazi od „subluksacije” — zamisli da blago pomeren pršljen pritiska nerv i time izaziva bolesti i van kičme. Ta zamisao nije potvrđena, a iz nje sledi obećanje koje se ne može ispuniti: da se nameštanjem leče stanja koja sa kičmom nemaju veze.
• Paketi koji se plaćaju unapred. Kad se plan lečenja proda kao serija od dvadeset ili trideset dolazaka pre nego što se vidi kako telo reaguje na prvi, broj poseta više ne zavisi od vašeg napretka. Zato ovde svaka poseta ide pojedinačno, i zato drugi termin ne zakazujem ako prvi nije pomerio ništa.
• „Održavanje” bez kraja. Doživotni plan nameštanja kod čoveka koji više nema tegobe nije lečenje. Cilj terapije je da postanete nezavisni od terapeuta — a to se postiže vežbama i promenom opterećenja, ne rasporedom poseta.

Ovo nije tvrdnja da svako ko radi kiropraktiku radi loše, niti da je sama manipulacija štetna — istraživanje to ne pokazuje i ne bih to napisao. To je razlog zbog kog moj rad ne izgleda tako: procena prvo, tehnika samo ako je procena pokaže, i vežbe obavezno.

Kada manuelni rad na kičmi nije pravi izbor

Ovo je granica koju treba da poštuje svako ko radi rukama, bez obzira na struku:

• Gubitak kontrole nad mokraćom ili stolicom, utrnulost u predelu sedla i slabost obe noge — hitno stanje, urgentni centar, ne terapija.
• Sumnja na prelom, sveža povreda posle pada ili udesa, povišena temperatura, neobjašnjen gubitak težine ili istorija maligne bolesti — prvo lekarska obrada.
• Potvrđena osteoporoza — brze manipulacije velike sile se ne primenjuju; radi se blago i kroz mobilizaciju.
• Znaci upozorenja pre rada na gornjem vratu: dvoslike, otežan govor ili gutanje, vrtoglavica sa mučninom, iznenadna nesvakidašnja glavobolja ili bol u vratu drugačiji od svega ranijeg.
• Slabost stopala ili šake koja se pogoršava iz nedelje u nedelju — traži neurološku procenu pre nastavka terapije.

Vrat je jedino mesto gde ova lista stvarno menja postupak, jer kroz pršljenove prolaze arterije koje hrane zadnji deo mozga. Koje se tačno provere rade pre rada na vratu, koji simptomi znače da se ne sme dirati i šta o tome kaže dosadašnje istraživanje — detaljno u tekstu kada manuelna terapija na vratu nije bezbedna.

Zašto „nameštanje” koje drži jedan dan ne rešava problem

Ako se posle tretmana olakšanje javi odmah pa nestane do sutra, to nije znak da tehnika ne valja — nego da segment na koji je primenjena nije uzrok. Nešto ga vraća u isto stanje: skraćen fleksor kuka, mišić koji je prestao da se uključuje na vreme, stopalo koje ne amortizuje, ili osam sati sedenja u istom položaju.

Zato posle manuelnog dela uvek ide aktivni deo — vežbe i opterećenje. Bez njega se kod većine tegoba dobija olakšanje koje ne traje, a pacijent ostaje vezan za terapeuta umesto da se osamostali.

Kod kojih tegoba se manuelni rad najčešće primenjuje

Najčešće kod ukočenih krsta, bola u vratu, diskus hernije, išijasa i bola između lopatica. Kod glavobolja i vrtoglavice povezanih sa vratom rad je namerno blaži i uz strožu proveru pre početka.