Pre nego što odlučite

Kad nalaz i bol ne idu zajedno

Nalaz pokazuje jedno, a boli na drugom mestu ili drugačije. To nije retkost i nije greška — a jeste razlog da se pre odluke postave prava pitanja.

U praksi se stalno ponavlja jedna situacija. Čovek donese nalaz magnetne rezonance kičme ili kuka, na njemu piše nešto ozbiljno, a kada se uradi pregled ispostavi se da se to što piše i to što ga boli ne poklapaju. Bol je na drugoj strani. Ili na nivou koji ne odgovara. Ili se ponaša drugačije nego što bi trebalo da se ponaša da taj nalaz zaista jeste uzrok.

Ova stranica objašnjava zašto se to dešava i šta o tome kaže objavljena literatura. Ne govori vam da li vam je operacija potrebna — to je odluka lekara koji vas je pregledao i mi je ne donosimo. Govori vam šta piše u smernicama i istraživanjima, i koja pitanja imate pravo da postavite pre nego što odluka bude doneta.

Promene se nalaze i kod ljudi koji nemaju nikakve tegobe

Ovo je osnova cele priče i najbolje se vidi u brojkama. Svaki red u tabeli dolazi iz istraživanja u kome su snimani ljudi bez ijedne tegobe na tom mestu.

Koliko se često nalazi kod ljudi koji **ne osećaju ništa**
Deo tela	Nalaz	Udeo
Kuk	Ruptura labruma45 dobrovoljaca bez ijedne tegobe sa kukom	69 %
Kuk	Bilo koji neuobičajen nalazisto istraživanje, tri radiologa nezavisno	73 %
Koleno	Bar jedna promena na magnetnoj710 ljudi bez artroze na rendgenu	89 %
Rame	Ruptura rotatorne manžetne96 ljudi bez tegoba sa ramenom	34 %
Kičma	Protruzija diska u 20. godini3110 ljudi bez bola u leđima	29 %
Kičma	Degeneracija diska u 40. godiniisti sistematski pregled, 33 studije	68 %

Red o kuku vredi pročitati dvaput. Kod 45 ljudi koji nikada nisu imali bol, tegobu, povredu ni operaciju kuka, ruptura labruma nađena je kod 69 odsto njih. Ista reč koja kod jednog čoveka stoji uz jaku tegobu, kod drugog stoji uz potpuno bezbolan zglob.

Ali pošteno je reći i drugu stranu

Iz gornje tabele ne sledi da nalaz ništa ne znači, i taj zaključak bi bio jednako pogrešan kao i onaj suprotni. Sistematski pregled četrnaest studija sa 3097 ljudi poredio je nalaze kod onih sa bolom u leđima i onih bez njega, kod ljudi do pedeset godina. Kod ljudi sa bolom pojedini nalazi bili su znatno češći: izbočenje diska, ekstruzija, protruzija, degeneracija diska, promene u kosti tipa Modik 1 i spondiloliza.

Isti pregled je pokazao i koji nalazi nisu bili češći kod ljudi sa bolom: bilo kakva Modik promena, suženje centralnog kanala, zona visokog intenziteta, prsnuće prstena diska i klizanje pršljena. To je korisna razlika koju vredi imati na umu — ne stoje sve reči u nalazu na istoj težini, a neke se nalaze podjednako često sa bolom i bez njega.

I sam izveštaj zavisi od toga gde ste snimani

Ovo je nalaz koji retko ko pomene, a menja kako se izveštaj čita. Jedna ista pacijentkinja sa bolom u leđima i tegobama niz desnu nogu snimljena je u deset različitih centara u roku od tri nedelje. U izveštajima se ukupno pojavilo 49 različitih nalaza. Nijedan jedini nije se pojavio u svih deset izveštaja, a 32,7 % nalaza pojavilo se samo u jednom. Slaganje između centara ocenjeno je kao slabo.

Autori su zaključili da to gde se snimak radi i ko ga čita može direktno uticati na dijagnozu, na izbor lečenja i na ishod. Ne znači da su izveštaji bezvredni — znači da izveštaj nije merenje nego stručna procena, i da se odluka ne donosi na osnovu jedne rečenice u njemu.

Šta o tome kaže smernica

Britanska nacionalna smernica za bol u leđima i išijas ovo pitanje rešava izričito. U preporuci o hirurškom rasterećenju kod išijasa stoje dva uslova, i oba moraju biti ispunjena: da nehirurško lečenje nije poboljšalo bol ili funkciju, i da su radiološki nalazi u skladu sa simptomima išijasa.

Drugim rečima, poklapanje nalaza i tegoba nije naše mišljenje nego uslov koji je u smernicu upisan. Ista smernica preporučuje i da se snimanje ne radi rutinski kod bola u leđima izvan specijalističkih ustanova, a da se u specijalističkim radi samo ako je verovatno da će rezultat promeniti lečenje.

Vredi znati i da se te smernice odnose na Veliku Britaniju i njen zdravstveni sistem. Ne obavezuju nijednog lekara u Srbiji i ne navodimo ih kao propis, nego kao primer kako je pitanje rešeno tamo gde je razmatrano na osnovu pregleda dokaza.

Pitanja koja vredi poneti lekaru

Ovo nisu saveti šta da uradite, nego pitanja koja imate pravo da postavite. Većina lekara na njih rado odgovara — a odgovori najčešće otklone strah bolje od bilo kog teksta.

1.Da li se nalaz poklapa sa mojim tegobama?
Ovo je pitanje koje i sama smernica postavlja. Ako je promena nađena na jednoj strani a boli druga, ili na nivou koji ne odgovara mestu gde se bol oseća, to je podatak koji vredi izgovoriti naglas.
2.Koji nalaz konkretno objašnjava baš ovaj moj simptom?
Na nalazu ume da stoji pet ili šest promena. Nisu sve podjednako važne, a neke se nalaze i kod ljudi bez ijedne tegobe. Korisno je znati koja od njih se povezuje sa onim što vas muči.
3.Šta se očekuje ako sada ne uradim ništa?
Prirodan tok stanja je deo odluke. Kod nekih stanja se tegobe kod većine ljudi povuku same tokom meseci, kod drugih ne. Bez tog podatka poređenje sa zahvatom nije potpuno.
4.Šta je od konzervativnog lečenja probano i koliko dugo?
Smernice kod išijasa hirurško rasterećenje razmatraju tek kada nehirurško lečenje nije poboljšalo bol ili funkciju. Vredi znati da li je taj uslov ispunjen i šta se tačno pod tim podrazumeva.
5.Koliko ljudi sa ovakvim nalazom ima korist od zahvata?
Odgovor u brojkama je korisniji od odgovora u rečima. Ako brojka postoji, ona pomaže da se odluka donese mirno.
6.Kakav je oporavak i šta ako ne uspe?
Trajanje oporavka, ograničenja i mogućnost da tegoba ostane deo su slike koju vredi imati unapred, a ne posle.

Da ne bude nesporazuma

Ništa na ovoj stranici nije savet da odbijete ili odložite operaciju. Kod dela ljudi je operacija pravo i najbolje rešenje, a odlaganje im nanosi štetu. Odluku donosi lekar specijalista koji vas je pregledao, na osnovu pregleda, nalaza i vaše celokupne slike — i mi u tu odluku ne ulazimo. Ono što ova stranica radi jeste da vam da rečnik i pitanja, tako da u tom razgovoru učestvujete, a ne da ga samo saslušate.

Šta mi radimo kad se nalaz i tegobe ne poklapaju

Krećemo od pregleda, ne od papira. Traži se pokret, položaj ili pritisak koji reprodukuje baš onu tegobu zbog koje ste došli — jer ako se nešto može izazvati i smiriti pregledom, to govori više o izvoru bola nego opis snimka. Zatim se proverava sve što snimak slabo prikazuje: pokretljivost susednih segmenata, kukovi, mišići i fascija, i način na koji se opterećenje raspoređuje pri hodu i sedenju.

I ovde važi granica koju uvek navodimo. Ono što na nalazu piše ne menjamo — disk neće vratiti visinu, osteofit neće nestati, suženi kanal se rukama ne proširuje. Menja se ono oko toga, i kod velikog broja ljudi je baš to bilo ono što je bolelo. Više o samim rečima iz izveštaja piše na stranici Šta piše u nalazu sa snimka, a o bolu uz uredan nalaz u tekstu Uredni nalazi, a i dalje boli.

Kada se ne razmišlja nego se ide odmah lekaru

Sve napisano iznad odnosi se na uobičajene degenerativne nalaze i hronične tegobe. Postoje znaci uz koje se ne čeka, ne traži se drugo mišljenje i ne ide se prvo kod terapeuta: gubitak kontrole mokrenja ili stolice, utrnulost u predelu sedla, naglo nastala ili brzo napredujuća slabost u nogama, bol praćen povišenom temperaturom ili neobjašnjenim gubitkom težine, i bol koji budi iz sna i ne popušta ni u jednom položaju. Tu se ide odmah.

Stanja o kojima se ovo pitanje najčešće postavlja

Diskus hernija, išijas, spinalna stenoza, bol u kuku, povreda meniskusa i oboljenje rotatorne manžetne.

Izvori

NICE. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59). NCBI Bookshelf. — preporuke 1.1.4, 1.1.6 i 1.3.8.
Register B i sar. Prevalence of abnormal hip findings in asymptomatic participants: a prospective, blinded study. Am J Sports Med, 2012;40(12):2720–2724.
Herzog R i sar. Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI examinations on the same patient within a 3-week period. Spine J, 2017;17(4):554–561.
Brinjikji W i sar. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls. AJNR Am J Neuroradiol, 2015;36(12):2394–2399.
Brinjikji W i sar. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol, 2015;36(4):811–816.
Guermazi A i sar. Prevalence of abnormalities in knees detected by MRI in adults without knee osteoarthritis. BMJ, 2012;345:e5339.
Sher JS i sar. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am, 1995;77(1):10–15.

Najčešća pitanja

Nalaz mi pokazuje herniju, ali bol imam na drugoj strani. Kako je to moguće?

To je češće nego što ljudi misle i ne znači da je nalaz pogrešan. Promene se nalaze i kod ljudi bez ijedne tegobe — protruzija kod skoro trećine dvadesetogodišnjaka bez bola, degeneracija diska kod dve trećine četrdesetogodišnjaka bez bola. Kada nalaz i simptomi ne pokazuju na isto mesto, to je podatak koji se iznosi lekaru, jer i smernice traže da se radiološki nalaz poklapa sa tegobama.

Da li mi je operacija zaista potrebna?

Na to pitanje može odgovoriti samo lekar koji vas je pregledao, i mi na njega ne odgovaramo ni sa da ni sa ne. Ono što možemo jeste da vam pomognemo da postavite prava pitanja i da razumete šta u nalazu piše. Ako ste u nedoumici, drugo stručno mišljenje je vaše pravo i uobičajen korak, a ne znak nepoverenja.

Zašto su mi dva radiologa različito opisala isti snimak?

Zato što je deo tumačenja procena, ne merenje. U istraživanju u kome je ista pacijentkinja u tri nedelje snimljena u deset različitih centara, među 49 zabeleženih nalaza nijedan se nije pojavio u svih deset izveštaja, a trećina se pojavila samo jednom. Zato se odluka donosi na osnovu celine — pregleda, tegoba i nalaza — a ne na osnovu jedne reči u izveštaju.

Znači li sve ovo da su snimci nepotrebni?

Ne znači i to bi bio pogrešan zaključak. Snimak je neophodan kada postoje znaci upozorenja, kada treba isključiti ozbiljan uzrok i kada se planira zahvat. Smernice ne govore protiv snimanja nego protiv rutinskog snimanja svakog bola u leđima, upravo zato što se promene nalaze i kod zdravih pa mogu odvesti lečenje u pogrešnom pravcu.

Ako nalaz ne objašnjava bol, gde je onda uzrok?

Kod velikog dela ljudi u tkivima koja standardni snimak slabo prikazuje — u mišićima, fasciji, malim zglobovima i u načinu na koji se telo kreće i raspoređuje opterećenje. Zato je moguće imati jak bol uz uredan nalaz, i zastrašujuć nalaz bez ijedne tegobe.

Kada se ne čeka i ne traži se drugo mišljenje?

Kada postoje znaci koji traže hitnu pomoć: gubitak kontrole mokrenja ili stolice, utrnulost u predelu sedla, naglo nastala ili brzo napredujuća slabost u nogama, bol praćen povišenom temperaturom ili neobjašnjenim gubitkom težine. Tu se ide odmah lekaru i nijedan tekst na internetu, uključujući i ovaj, ne menja tu preporuku.