Kada bol u zglobovima nije mehanički

Najveći deo tegoba na ovom sajtu su mehaničke — nastale od opterećenja, položaja i načina na koji telo raspoređuje sile. Ali postoji grupa stanja kod kojih bol dolazi od upalnog procesa u telu, a ne od preopterećenja. Ta razlika je najvažnija razlika u celoj oblasti, jer menja i ko treba da leči i čime.

Ovaj tekst stoji među savetima, a ne među stanjima koja lečimo, upravo zato što opisuje granicu: kod ovih stanja manuelna terapija nije odgovor.

Dve reči sa nalaza koje traže objašnjenje

Entezitis je upala na mestu gde se tetiva ili ligament pripaja za kost. Najtipičnija mesta su pripoj Ahilove tetive na peti i pripoj tabanske fascije. Pacijent to najčešće doživi kao „petni trn koji nikako ne prolazi”.

Sinovitis je upala zglobne ovojnice, unutrašnjeg sloja koji zglob oblaže i pravi zglobnu tečnost. Daje otok, toplotu i osećaj punoće u zglobu, često bez ikakve povrede.

Obe reči opisuju šta se dešava, ali ne kažu zašto. Isti nalaz može biti posledica preopterećenja — i tada je to naš teren — ili znak upalne bolesti, i tada nije.

Kako se upalni bol razlikuje od mehaničkog

Postoji nekoliko obrazaca koji se poklapaju iznenađujuće dosledno:

Jutarnja ukočenost. Mehanički bol ujutru bude ukočen desetak do dvadesetak minuta i razhoda se brzo. Upalna ukočenost traje pola sata, sat, ponekad i duže.

Odnos prema kretanju. Kod mehaničkog bola aktivnost pogorša, odmor olakša. Kod upalnog je obrnuto — dugo sedenje i mirovanje pogoršavaju, a kretanje olakšava. Ljudi sami kažu da im je bolje kad se pokrenu i da najgore prolaze na dugom putovanju.

Noć. Buđenje u drugoj polovini noći zbog bola u krstima, koje natera osobu da ustane i prošeta, tipično je za upalni obrazac i retko za mehanički.

Godine početka. Bol u krstima koji je počeo pre četrdeset pete godine i traje duže od tri meseca, sa gornjim osobinama, dodatno pomera sumnju ka upalnom.

Odgovor na protivupalne lekove. Izrazito, brzo olakšanje na obične protivupalne lekove je kod upalnih stanja tipičnije nego kod mehaničkih.

Nijedan od ovih znakova sam po sebi ne postavlja dijagnozu. Ali kada se skupi tri ili četiri, to više nije slika istrošenog zgloba.

Kako to izgleda kod pacijenta

Tegobe koje se kod ove grupe stanja najčešće opisuju: jutarnja ukočenost duža od pola sata do sat vremena; bol koji popušta kretanjem, a pogoršava se mirovanjem; buđenje u drugoj polovini noći zbog bola u krstima; otečen i topao zglob bez povrede; bol u petama, u pripoju Ahilove tetive ili tabana, i to na obe noge; ceo prst na ruci ili nozi otečen kao kobasica, a ne samo zglob; i bol u zadnjici koji se seli sa jedne strane na drugu.

Znakovi koji se lako previde

Nekoliko stvari koje pacijenti ne pomenu, jer ne vide vezu sa bolom u leđima ili petama:

Psorijaza — nekad samo mala promena na laktu, iza uva ili na noktu, ili je ima neko u porodici. Ponavljana upala oka, sa crvenilom, bolom i osetljivošću na svetlo. Dugotrajni proliv, krv u stolici ili poznata zapaljenska bolest creva. Ceo prst otečen po dužini, a ne samo zglob. Bol koji se seli sa jedne strane zadnjice na drugu.

Uz to idu i okolnosti koje pomeraju sumnju: bol u zglobovima nastao nedelju do mesec dana posle crevne ili urinarne infekcije, i porodična sklonost — isti tip tegoba u bližoj rodbini.

Ako se bilo šta od ovoga poklopi sa bolom u zglobovima ili krstima koji ne prolazi, to je razlog da se ide reumatologu — bez obzira na to šta piše na snimku kičme.

Zašto ovaj tekst postoji

Zato što ljudi sa upalnim bolestima godinama prolaze kroz masaže, fizikalnu terapiju i vežbe pre nego što neko postavi pravo pitanje. Prosečno kašnjenje dijagnoze kod ove grupe bolesti meri se godinama, a ne mesecima — i to je poznat, opisan problem u samoj struci.

Kod ovih stanja lečenje je lekovima koje vodi reumatolog, a vežbe i manuelni rad su podrška, ne lečenje. Manuelna terapija nad zglobom u aktivnoj upali ne pomaže i može da nadraži.

Zato se na pregledu, kada se skupe ovi znakovi, ne ulazi u seriju terapija — nego se kaže šta se vidi i uputi dalje. To je kraći i pošteniji put nego deset tretmana posle kojih se ništa nije promenilo.

Šta se onda radi kod nas

Kada je upalna bolest već dijagnostikovana i pod kontrolom lekara, ima prostora za rad — na pokretljivosti grudnog koša i kičme, na održavanju obima pokreta, na snazi i na dnevnoj podnošljivosti opterećenja. Kod ukočenosti kičme kod ove grupe bolesti redovno kretanje i vežbanje su deo standardnog lečenja, a ne dodatak.

Ono što se ne radi jeste snažna manuelna manipulacija na kičmi kod uznapredovalih oblika sa izmenjenom kosti, jer je tu rizik od povrede stvaran. To je jedno od mesta gde odbijanje terapije jeste terapijska odluka.

Kada se ne čeka

Otečen, topao i crven zglob uz povišenu telesnu temperaturu — hitno, jer se mora isključiti infekcija zgloba. Bol u zglobovima uz gubitak telesne težine, noćno znojenje i umor. Ponavljana bolna, crvena upala oka. Ceo prst otečen po dužini. Bol u krstima koji budi u drugoj polovini noći, uz jutarnju ukočenost dužu od sat vremena.

Četiri pitanja koja se najčešće postavljaju

Kako da znam da li je moj bol upalni ili mehanički? Po tri pitanja: koliko traje jutarnja ukočenost, da li vam je bolje kad se krećete ili kad mirujete, i da li vas budi u drugoj polovini noći. Ukočenost duže od pola sata, olakšanje kretanjem i noćno buđenje zajedno pomeraju sumnju ka upalnom.

Imam petni trn koji ne prolazi već godinu dana. Šta to znači? Može značiti da je mehanički uzrok i dalje prisutan, ali može značiti i da to nije bio petni trn nego upala pripoja. Ako bol postoji na obe pete, ako ide uz jutarnju ukočenost u krstima ili uz psorijazu, to je kombinacija koja traži reumatologa.

Da li mi terapija može pomoći ako imam upalnu bolest? Može, ali kao podrška lekarskom lečenju, ne umesto njega. Kada je bolest pod kontrolom, rad na pokretljivosti, snazi i disanju ima jasnu ulogu. Nad zglobom u aktivnoj upali se ne radi.

Šta znači „seronegativno” u nalazu? Znači da u krvi nije nađeno antitelo koje se nalazi kod reumatoidnog artritisa. To ne znači da nema upalne bolesti — cela ova grupa bolesti je po pravilu bez tog antitela, a dijagnoza se postavlja po kliničkoj slici, nalazu i snimcima.

Izvori

Prikaz seronegativnih spondiloartropatija: Vempala i saradnici, StatPearls (NCBI Bookshelf). Prikaz ankilozirajućeg spondilitisa: Wenker i Quint, StatPearls (NCBI Bookshelf).

Za razgraničenje od mehaničkih uzroka pogledajte i stranicu o bolu u zglobovima i tetivama.