„Periartritis ramena” — šta ta dijagnoza zapravo znači

Pacijent dođe sa nalazom na kome piše periartritis ramena i sa pitanjem šta to znači. Odgovor je nezgodan, jer taj naziv ne znači jedno stanje.

Bukvalno preveden, izraz kaže „upala oko zgloba” — dakle da problem nije u samom zglobu nego u strukturama oko njega. To je tačno kod većine pacijenata, ali ne kaže ništa o tome koja je od tih struktura u pitanju, a upravo o tome zavisi i tok tegobe i način lečenja.

Odakle taj naziv

Termin je star više od jednog veka i nastao je u vreme kada nije postojala nikakva mogućnost da se vidi šta se dešava u mekim tkivima ramena. Sve što se moglo reći bilo je da zglob boli i da rendgen ne pokazuje ništa — pa je uveden zbirni naziv za sve što se nalazi oko zgloba.

Danas se u savremenoj literaturi ovaj naziv smatra prevaziđenim upravo zato što ne govori koja je struktura zahvaćena. Kod nas je ostao u širokoj upotrebi, jer je praktičan kao radna oznaka. Problem nastaje kada ostane jedina oznaka, i kada se lečenje odredi prema njoj.

Šta se sve krije iza njega

Pod istim nazivom u praksi se najčešće nalazi nekoliko različitih stanja.

Tendinopatija rotatorne manžetne, najčešće tetive supraspinatusa — bol pri podizanju ruke u stranu, tipično u srednjem delu pokreta, i bol pri ležanju na toj strani. Ovo je najčešća pojedinačna dijagnoza kod bola u ramenu kod odraslih.

Subakromijalni bol, kada tetiva i sluzna kesa trpe pritisak u uskom prostoru ispod ključnog dela lopatice pri podizanju ruke.

Kalcifikujuća tendinopatija, kada se u tetivi nakupi kalcijum. Bol može biti izuzetno jak u fazi kada se naslaga razgrađuje.

Tendinopatija duge glave bicepsa — bol na prednjoj strani ramena, često osetljiv na direktan pritisak.

Adhezivni kapsulitis, poznatiji kao smrznuto rame, koje je zapravo sasvim drugo stanje i ima svoj predvidljiv tok kroz faze. Detaljno smo o njemu pisali u tekstu zašto rame ostaje ukočeno mesecima.

Tegobe akromioklavikularnog zgloba, spoja ključne kosti i lopatice — bol na vrhu ramena, pojačan pri prekrštanju ruke preko grudi.

Bol prenet iz vrata, kod koga sa samim ramenom nije ništa.

Najvažnija podela: bol pri pokretu ili gubitak pokreta

Iako lista deluje složeno, jedna razlika razdvaja najveći deo slučajeva i pacijent je može primetiti i sam.

Kod tendinopatije i subakromijalnog bola ruka može da se podigne, ali pri tome boli. Ako neko drugi podigne vašu opuštenu ruku, pokret ide dalje nego kad ga sami izvodite — dakle sam opseg pokreta je očuvan, ograničava ga bol i slabost.

Kod smrznutog ramena to nije slučaj. Pokret je zaustavljen bez obzira na to ko ga izvodi, jer se sama zglobna čaura skupila. Naročito upada u oči nemogućnost okretanja ruke ka spolja.

Ta razlika menja sve. U prvom slučaju cilj je da se tetiva rastereti i postepeno opterećuje, u drugom da se vrati opseg pokreta uz poštovanje faze u kojoj se stanje nalazi. Isti pristup u pogrešnom slučaju gubi vreme, a ponekad i pogoršava.

Zašto tendinopatija, a ne „upala tetive”

Tetiva koja boli mesecima najčešće nije upaljena u klasičnom smislu. Ono što se u njoj nalazi jesu promene građe vlakana, neuredan raspored kolagena i urastanje novih sitnih krvnih sudova i nervnih završetaka — dakle proces neuspelog zarastanja, a ne aktivno zapaljenje.

Zato se danas koristi naziv tendinopatija umesto starijeg oblika sa nastavkom koji označava upalu. Razlika nije jezička. Ako se stanje shvati kao upala, logičan potez je mirovanje i protivupalna terapija; ako se shvati kao neuspelo zarastanje, logičan potez je odmereno, postepeno opterećenje, jer tetiva bez opterećenja ne obnavlja građu. O sličnom mehanizmu na drugom mestu u telu pisali smo na stranici bol u zglobovima i tetivama.

Kalcifikat na snimku

Nalaz kalcifikata u ramenu često se doživi kao objašnjenje celog problema. Vredi znati da se kalcifikati nalaze i kod ljudi koji nemaju nikakav bol, i da veličina naslage ne prati intenzitet tegoba.

To ne znači da su nevažni — u fazi razgradnje umeju da izazovu vrlo jak bol. Znači samo da nalaz kalcifikata sam po sebi ne određuje lečenje. O tome smo detaljnije pisali u tekstu terapija udarnim talasima i kalcifikat kao izgovor.

Kada rame boli, a uzrok je u vratu

Deo pacijenata sa dijagnozom periartritisa zapravo ima bol prenet iz donjeg dela vrata. Na to upućuje bol koji se širi niže od lakta, koji prate trnci ili utrnulost u prstima, koji se menja sa položajem glave, i uz koji je sam pregled ramena relativno neupadljiv.

Ako se u takvom slučaju leči isključivo rame, rezultat izostaje. Više o tome na stranici bol u vratu i cervikalni sindrom.

Šta terapija realno može

Kod tendinopatije rotatorne manžetne i subakromijalnog bola cilj je da se ukloni ono što tetivu preopterećuje. To je najčešće kombinacija ograničene pokretljivosti grudnog dela kičme i rebara, izmenjenog kretanja lopatice i slabosti mišića koji drže glavu ramene kosti na mestu tokom pokreta. Kada se ta tri činioca srede, tetiva dobija prostor i opterećenje koje može da podnese.

Kod smrznutog ramena pristup zavisi od faze i tu se ne ide protiv bola. U bolnoj fazi forsiranje pokreta pogoršava stanje.

Kod bola prenetog iz vrata radi se na vratu, a rame se ne dira više nego što je potrebno.

Ono što ne treba očekivati jeste da manuelna terapija poništi veći rascep tetive. Kada nalaz i klinička slika pokazuju rascep pune debljine sa gubitkom funkcije, to je pitanje za ortopeda i to se kaže otvoreno.

Kada odmah kod lekara

Nemogućnost podizanja ruke posle pada ili udarca, naročito ako je rame vidljivo promenilo oblik. Rame koje je otečeno, crveno i toplo uz povišenu temperaturu. Iznenadan gubitak snage bez bola. Bol praćen neobjašnjenim gubitkom težine, noćnim znojenjem ili poznatom malignom bolešću. Bol u levom ramenu koji se javlja pri naporu, uz pritisak u grudima ili nedostatak vazduha.

U svim ostalim slučajevima, prvi korisan korak nije nova terapija nego preciznija oznaka od one koja stoji na nalazu. Više o pristupu na stranicama smrznuto rame i osteopatija.