Hijatus hernija i refluks

Šta je hiatus i zašto popusti

Hiatus je otvor u dijafragmi kroz koji jednjak prolazi iz grudnog koša u trbuh. Oko njega dijafragma formira mišićnu omču koja, zajedno sa donjim sfinkterom jednjaka, drži prelaz zatvorenim. Kada ta omča oslabi ili je hronično zategnuta u pogrešnom položaju, prelaz prestaje da zaptiva — a povišen pritisak u trbuhu ga dodatno otvara.

Zato su faktori koji podižu pritisak u trbuhu (prekomerna težina, hronični kašalj, naprezanje pri podizanju tereta, zatvor, trudnoća) i faktori koji menjaju držanje grudnog koša (pognuta leđa, ukočena donja rebra) toliko česti u istoriji ovih pacijenata.

Niste sigurni da li je ovo vaš slučaj? Pozovite 060 330 00 28 ili pišite na WhatsApp — konsultacija do 10 minuta je besplatna i bez obaveze.

Simptomi — i zašto liče na srčane

Tipičan simptom je gorušica koja se pogoršava kada osoba legne ili se sagne, praćena kiselim podrigivanjem i, ponekad, otežanim gutanjem. Manje poznato je da hijatus hernija često izaziva i bol u grudima, iza grudne kosti ili u leđima između lopatica, kao i osećaj lupanja srca — zbog čega se u praksi ponekad naziva „veliki imitator”, jer njeni simptomi liče na srčane tegobe. Kada bol sedi visoko u leđima, vredi pročitati i stranicu o bolu između lopatica, jer isti region može boleti i iz sasvim mehaničkog razloga.

Zbog tog preklapanja važi jednostavno pravilo: bol u grudima se prvo proverava kod lekara, pa tek onda pripisuje želucu. Nikada obrnuto.

Kod dela pacijenata tegoba se uopšte ne javlja kao gorušica nego kao knedla u grlu, promuklost ujutru, suv nadražajni kašalj ili pojačano podrigivanje posle jela — takozvani tihi refluks, koji zato često godinama ostane nepovezan sa želucem.

Zašto se javlja osećaj da udah ne ide do kraja

Dijafragma nije samo pregrada između grudnog koša i trbuha — to je glavni disajni mišić. Pri svakom udahu se spušta i pravi prostor plućima, pri izdahu se vraća naviše. Otvor kroz koji jednjak prolazi nalazi se u samom tom mišiću. Kada gornji deo želuca stoji u tom otvoru, dijafragma na tom mestu ne radi slobodno — i deo pacijenata to opiše rečima „ne mogu da udahnem do kraja”, „stalno mi treba dubok uzdah” ili „pritiska me pod levim rebrima, naročito posle jela”.

Taj osećaj se lako previdi jer ne liči na tegobu sa varenjem. Pacijent godinama traži uzrok u plućima ili u srcu, a nalazi budu uredni. Kada uz to postoji gorušica, podrigivanje ili pritisak posle obroka, vredi proveriti i mehaniku dijafragme.

Granica je ovde stroga i ne pomera se. Kratak dah koji se javlja pri naporu, uz stezanje u grudima, znojenje ili širenje bola u ruku, kao i nedostatak vazduha koji se naglo pogoršao — to je lekar, odmah, a ne manuelna terapija. Mehanika se proverava tek pošto je to isključeno.

Kada organi prestanu da kližu — nadutost i pritisak

Organi u trbuhu nisu zakovani na jednom mestu. Svaki je obavijen tankim, klizavim omotačem i pri svakom udahu se pomera zajedno sa dijafragmom — jetra, želudac i bubrezi na snimcima vidno menjaju položaj između udaha i izdaha. To klizanje je uslov da organ zauzme svoj položaj i da crevo radi bez otpora.

Kada klizanje popusti — posle operacije u trbuhu, preležane upale, dugotrajne napetosti ili ožiljka — organi počnu da se ponašaju kao da su međusobno zakačeni. Deo pacijenata to oseti kao stalnu nadutost koja ne zavisi mnogo od toga šta je pojedeno, kao puninu posle malog obroka i pritisak koji jača pri naprezanju. Nadut trbuh potom podiže pritisak ispod dijafragme i gura sadržaj želuca naviše — pa se refluks i nadutost međusobno održavaju u krugu. Isti mehanizam stoji i iza hroničnog zatvora i nadimanja.

Vredi biti precizan oko toga šta je ovde utvrđeno, a šta je model. Da se organi pomeraju sa disanjem i da prirasline posle operacije to pomeranje ograničavaju — to je opisano i vidljivo na snimcima. Da se ta ograničenja mogu pouzdano napipati i ciljano osloboditi rukom jeste radni model po kom visceralni pristup radi; on dobro objašnjava ono što se u praksi nađe, ali nije isto što i dokazan mehanizam bolesti, i ovde se ne predstavlja kao više nego što jeste. O tome kako se povezano tkivo ponaša kao mreža pisali smo na stranici o fasciji.

Otok nogu: kada dijafragma ima veze, a kada nema

Prvo ono što je važnije. Otok nogu ima ozbiljne uzroke koji se proveravaju pre svega ostalog — srce, bubrezi, jetra, štitna žlezda, venska ili limfna bolest, i pojedini lekovi. Ako je noga otekla naglo, ako je otekla samo jedna, ili ako otok prati bol, toplina, crvenilo ili nedostatak vazduha — to je lekarski pregled bez odlaganja.

Veza sa dijafragmom postoji i nije izmišljena, ali je skromnija nego što se ponekad predstavlja. Krv se iz nogu vraća naviše kroz donju šuplju venu, koja prolazi kroz sopstveni otvor u dijafragmi, a glavni limfni vod prolazi kroz otvor odmah pored. Spuštanje dijafragme pri udahu smanjuje pritisak u grudnom košu i tako pomaže povratak krvi i limfe naviše — u fiziologiji se to zove respiratorna pumpa. Kada je disanje plitko i dijafragma slabo pokretna, ta pumpa radi slabije.

Praktično to znači sledeće: kod pacijenta kod kog je lekar već isključio srčani, bubrežni i venski uzrok, a otok je blag, javlja se pred kraj dana i prati ga plitko disanje i tegobe sa dijafragmom — rad na disanju i pokretljivosti dijafragme ima smisla kao dopuna. U svakom drugom slučaju nema, i redosled se ne obrće.

Klizajuća i paraezofagealna — dve vrste

Velika većina slučajeva su klizajuće (aksijalne) hernije: prelaz između jednjaka i želuca klizne naviše kroz hiatus i vraća se, pa su tegobe pretežno refluksne. Ređi je paraezofagealni oblik, kod kog deo želuca prođe pored jednjaka i ostane u grudnom košu — taj oblik prati gastroenterolog ili hirurg, jer nosi drugačije rizike. Koja je vrsta u pitanju, utvrđuje se endoskopijom ili radiološkim pregledom, ne rukom.

Zašto lekovi ublaže, a ne reše

Inhibitori protonske pumpe i slični lekovi smanjuju količinu kiseline koja se vraća u jednjak. To je često potrebno i kod izraženog refluksa štiti sluzokožu jednjaka od oštećenja. Ali oni ne deluju na mehaniku: otvor u dijafragmi ostaje isti, kao i pritisak koji potiskuje sadržaj naviše. Kod dela pacijenata upravo zato tegoba popusti dok se lek pije i vrati se kada se prekine.

To nije razlog da se terapija prekida na svoju ruku — odluku o lekovima donosi lekar. Razlog je da se, uporedo sa lekom, proveri i mehanički deo priče.

Šta radi osteopatski pristup

Osteopatski pristup se sastoji od oslobađanja dijafragme i balansiranja pritiska oko nje, uz oslobađanje jednjaka, želuca i povezanih sfinktera. Cilj je smanjiti mehanički uzrok koji potiskuje sadržaj želuca naviše, a ne samo privremeno neutralisati kiselinu. Zašto se kod dela pacijenata sve vraća na dijafragmu, razložili smo posebno u tekstu refluks koji ne prolazi.

Rad se ne zadržava na trbuhu: donja rebra, prelaz grudne u slabinsku kičmu i držanje grudnog koša direktno određuju kako dijafragma radi pri svakom udahu. Ako je taj region ukočen, dijafragma ne može da se spusti kako treba ni kada se lokalno opusti. Isti pristup stoji iza rada na ostalim digestivnim tegobama, uključujući hroničan zatvor i nadimanje.

Ovo nije zamena za gastroenterološku obradu niti lečenje same hernije — reč je o radu na mehanici koja tegobu održava. Kada nalaz ili simptomi to traže, pacijent se upućuje lekaru pre nastavka terapije.

Šta možete sami

Uz terapiju, na ishod značajno utiču i navike — manji obroci, izbegavanje ležanja neposredno posle jela, podizanje uzglavlja kreveta i smanjenje pritiska na stomak (prekomerna težina, tesna odeća) mogu značajno smanjiti učestalost refluksa.

Praktično najkorisnija promena kod većine pacijenata je razmak od najmanje dva do tri sata između poslednjeg obroka i lezanja, i podignuto uzglavlje — ne dodatni jastuk pod glavom, jer on savija vrat a ne menja nagib trupa.

Jedina samostalna vežba koja kod refluksa ima potvrdu u kontrolisanoj studiji jeste trbušno disanje. U randomizovanoj studiji objavljenoj u American Journal of Gastroenterology, grupa koja je četiri nedelje svakodnevno radila vežbe trbušnog disanja imala je upola manje vremena sa kiselinom u jednjaku i bolji kvalitet života od kontrolne grupe, a onima koji su nastavili i posle devet meseci smanjila se i potreba za lekovima. Dva ograničenja moraju da stoje uz taj podatak: studija je mala (19 pacijenata) i iz nje su isključeni pacijenti sa velikom hernijom i oni koji su ranije operisani — dakle ne pokriva teže slučajeve. Sama vežba je jednostavna: dah koji podiže trbuh a ne grudni koš, nekoliko minuta dnevno, ali traži redovnost i uči se pokazivanjem, ne iz teksta.

Kada je potreban lekar

Otežano ili bolno gutanje koje se pogoršava, nenamerni gubitak težine, povraćanje krvi ili crna stolica, kao i bol u grudima uz nedostatak vazduha — to su tegobe koje traže lekarsku obradu, ne manuelnu terapiju. Nabrojane su i među znacima upozorenja ispod.

Ako refluks traje godinama, gastroenterološka procena stanja sluzokože jednjaka je opravdana nezavisno od toga da li se radi na mehanici.