Uputili su me na fizikalnu — šta me tamo čeka

Izađete od lekara sa papirom na kome piše „fizikalna terapija, 10 procedura”. Niko nema vremena da objasni šta to znači, a vi ne znate ni šta se tamo radi, ni koliko traje, ni da li treba nešto da ponesete. Do prvog termina ima nekoliko dana i tu se obično rodi pola pitanja koja mi ljudi kasnije postave.

Ovaj tekst prolazi kroz to kako serija stvarno izgleda i ko je ko u ambulanti. Ali pre svega kroz jednu stvar koja se retko kaže naglas: fizikalne procedure su napravljene za uzak krug stanja, a propisuju se za mnogo širi. Vredi znati u koju grupu spadate pre nego što odete na prvi termin.

Odmah da se zna odakle pišem: ja aparaturnu fizikalnu terapiju ne radim i nemam je u ordinaciji. Nemam, dakle, razlog ni da je hvalim ni da je kudim. Ono što radim su procena, manuelni rad i vežbe, i ovaj tekst nije poziv da odustanete od uputa koji ste dobili — kod dela stanja je taj uput najbolje što ste mogli da dobijete.

Šta se zapravo krije iza reči „fizikalna”

„Fizikalna” nije jedna procedura nego skup njih, i na uputu obično piše samo broj, ne i koje će biti. Najčešće se sreću elektroterapija (razni oblici struje, uključujući TENS), terapijski ultrazvuk, magnetna terapija, laser, terapija udarnim talasima i TECAR ili dijatermija. Uz njih ide i deo koji se ne uključuje u struju — vežbe, istezanje i rad rukama.

Ta podela je važnija nego što izgleda. Prvi deo se radi na vama dok mirno ležite. Drugi deo radite vi. To su dve različite stvari, imaju različite dokaze iza sebe, i po pravilu se različito doziraju — a na uputu stoje pod istim imenom.

Ko je ko u ambulanti

Ovo pacijenti skoro nikad ne razlikuju, a vredi znati koga za šta da pitate.

Fizijatar je lekar, specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije. On pregleda, postavlja dijagnozu i piše šta će se raditi. Njega pitate o dijagnozi, o nalazu i o tome da li terapiju treba menjati.

Fizioterapeut je zdravstveni radnik sa formalnim obrazovanjem, položenim državnim ispitom i licencom. On sprovodi terapiju — vežbe, manuelne tehnike, a u većini ustanova i procedure. Njega pitate kako se vežba radi kod kuće, šta sme a šta ne, i zašto nešto boli posle.

Pomoćno osoblje i tehničari u većim ustanovama postavljaju i skidaju aparate. To je normalan način rada i ne znači da je terapija lošija.

Jedno pitanje na prvom dolasku vredi više od svih ostalih: da li ću svaki put raditi sa istom osobom. U velikim ambulantama često nećete, i to nije nečija nemarnost nego raspored — ali menja to koliko će neko primetiti da vam se stanje promenilo između trećeg i sedmog dolaska.

Kako serija obično izgleda

Uobičajeno je deset dolazaka, svakog radnog dana ili svaki drugi dan. Jedan termin traje između dvadeset minuta i sat vremena, u zavisnosti od toga koliko se procedura ređa. Nije neobično da ih u istom terminu bude dve ili tri — na primer struja, pa ultrazvuk, pa vežbe.

Prvi dolazak je najduži jer obuhvata i procenu. Poslednji je često najkraći. Sredina serije je deo u kome se najviše dešava i u kome se najlakše odustane, jer bol tada obično već popusti.

To popuštanje je mesto gde nastaje najveći nesporazum. Smirivanje bola u prvoj nedelji nije isto što i rešeno. Kod velikog dela tegoba bol i inače popušta sam od sebe u tom periodu, pa je teško razdvojiti koliko je zasluga procedure a koliko vremena. Zato se ishod procenjuje mesec dana posle završene serije, ne poslednjeg dana.

Za šta je fizikalna terapija zapravo napravljena

Ovo je deo koji se u razgovoru sa pacijentima najčešće preskoči, a menja sve ostalo. Fizikalne procedure nisu nastale kao odgovor na hroničan bol. Nastale su za stanja u kojima tkivo prolazi kroz proces koji ima svoj tok — i u kojima aparat ima šta da ubrza ili omekša.

Oporavak posle operacije. Ovde su procedure deo propisanog protokola, ne dodatak. Smanjuju bol i otok u fazi u kojoj se ionako ne sme opterećivati, i time otvaraju prostor da se ranije počne sa pokretom. Detaljnije na stranici rehabilitacija posle operacije.

Zarastanje rana koje ne zarastaju same — dekubitusi, rane kod dijabetesnog stopala. Električna stimulacija tu ima najurednije dokaze od svih fizikalnih procedura: povećava udeo zaraslih rana kad se doda standardnoj nezi.

Unošenje leka strujom, jontoforeza. Struja tu nije terapija sama po sebi — ona je prevoznik. Nosi lek kroz kožu, tačno na mesto, bez igle i bez opterećenja creva i jetre. To je jasno definisan posao sa jasnim ciljem.

Omekšavanje ožiljnog tkiva, klasično jontoforezom kalijum-jodida. Kod zaraslih ožiljaka koji su tvrdi, zalepljeni za podlogu i ograničavaju pokret, ovo je metoda koja ima smisla i decenijama se koristi upravo za to. Dokazna baza joj je skromnija nego što bi zasluživala, ali indikacija je uska i jasna.

Kod preloma — uz jednu važnu ogradu. Ovde se poslednjih godina dosta promenilo i vredi razlikovati dve stvari. Poseban uređaj za električnu stimulaciju kosti kod preloma koji ne srasta ima uredne dokaze i odobrenje za tu namenu. Ali terapijski ultrazvuk za sveže prelome je oboren — velika analiza objavljena u BMJ-u dala je snažnu preporuku protiv njega, jer nije ubrzavao zarastanje. To su dva različita aparata i dve različite priče, iako se u razgovoru često spoje u jednu.

Primetićete šta je zajedničko svemu na ovom spisku: postoji tkivo koje se menja i proces koji se prati. Rana koja zarasta, ožiljak koji omekšava, kost koja srasta, lek koji treba negde da stigne.

Zašto većina današnjih pacijenata ne spada ovde

A onda pogledajte zbog čega ljudi zapravo dobijaju uput. Bol u krstima koji traje osam meseci. Vrat koji se ukoči svaki put pred kraj radne nedelje. Rame koje boli noću. Utrnulost u šaci. Bol koji se seli.

U tim stanjima nema rane koja zarasta niti ožiljka koji treba omekšati. Tkivo je najčešće uredno — nema šta da se ubrza. Ono što postoji je način na koji se telo kreće, opterećuje i drži iz dana u dan, i to nijedan aparat ne menja jer nije za to napravljen.

To se vidi i u smernicama. Britanska nacionalna smernica za nespecifičan bol u krstima izričito ne preporučuje terapijski ultrazvuk, TENS ni interferentne struje za lečenje tog bola, dok vežbe preporučuje kao osnovu. Kod neuropatskog bola Cochrane pregled zaključuje da je uloga TENS-a ostala neodlučena jer je kvalitet postojećih studija vrlo nizak.

Zašto se onda i dalje propisuje toliko? Delom zato što je najlakše dostupno i najlakše se organizuje, delom zato što nedostaje ljudi koji imaju vremena da urade procenu i vode program vežbi. Serija od deset procedura se zakaže za minut. Procena traje sat.

Gde ume i da odmogne

Ovde govorim iz svoje prakse, a ne iz studije, i tako to i stoji — nema istraživanja koje je merilo pogoršanje pa ga našlo. Ali obrazac je dovoljno dosledan da ga vredi izgovoriti.

Kod bola u mišićima koji traje dugo i kod nadraženog nerva, agresivne procedure kod dela ljudi pogoršaju stanje umesto da ga smire. Objašnjenje je u tome što kod dugotrajnog bola nervni sistem postane osetljiviji nego što stanje tkiva nalaže — prag se spusti, pa nadražaj koji bi inače bio bezopasan biva doživljen kao bol. U toj situaciji dodatni nadražaj nije neutralan.

Drugi deo štete se ne vidi odmah. Deset dolazaka na kojima ležite dok aparat radi uči telo da je odgovor na bol mirovanje i čekanje. Kod hroničnog bola upravo je izbegavanje kretanja jedan od razloga zbog kojih stanje traje — pa terapija koja je zamišljena kao pomoć produži ono što je trebalo da reši.

Zato ne kažem da su aparati loši. Kažem da su alat sa uskom namenom, i da se troše na stanja za koja nisu napravljeni. O pojedinim procedurama i o tome gde je granica pisao sam odvojeno: struja i elektroterapija, magnetna terapija i terapija udarnim talasima.

Šta iz ovoga sledi za vas. Ako ste posle operacije, ako imate ranu koja ne zarasta, ožiljak koji ograničava pokret ili prelom koji ne srasta — na pravom ste mestu i idite. Ako vam je uput napisan zbog bola koji traje mesecima, procedure nisu greška, ali ne očekujte da će one rešiti stvar. U tom slučaju je vredniji deo terapije onaj koji radite vi.

Vežbe su deo koji se najčešće preskoči

Skoro svako izađe sa serije i sa papirom na kome su nacrtane vežbe. Kod velikog broja ljudi taj papir završi u fioci — jer bol je prošao, jer nije jasno koliko puta, ili jer se ne oseti da išta rade.

A to je deo sa najboljim dokazima. Kod hroničnog bola u krstima vežbe su ono što se u smernicama preporučuje na prvom mestu, dok su procedure dodatak. Praktično: deset dolazaka na struju bez ijedne vežbe posle toga je terapija koja je uradila lakši deo posla.

Ako ništa drugo, sa poslednjeg termina ponesite odgovore na tri pitanja: koje vežbe, koliko puta dnevno, i do koje granice sme da boli. Bez tog trećeg odgovora većina ljudi ili preteruje pa odustane, ili radi previše blago da bi se išta promenilo.

Kada serija ne reši — i to nije nečija greška

Postoji obrazac koji viđam često: čovek odradi deset procedura, bude mu bolje, pa se za mesec ili dva vrati na isto. Onda odradi još jednu seriju, sa istim ishodom.

Kada se to ponovi treći put, pitanje više nije koja procedura, nego zašto se tkivo stalno preopterećuje. Uzrok tada obično nije na mestu koje boli — najčešće je u načinu na koji se telo kreće oko tog mesta. To je posao za procenu, ne za četvrtu seriju. Detaljnije u tekstu odradio sam deset terapija i bol se vratio.

Šta poneti i šta obavezno reći

Ponesite nalaze i snimke ako ih imate, spisak lekova koje pijete, i garderobu u kojoj se možete kretati — kod terapije kolena ili kuka treba da se vidi ceo ekstremitet, pa uske farmerke smetaju.

Obavezno recite terapeutu, i pre prve procedure, ako imate nešto od sledećeg: pejsmejker ili drugi ugrađeni elektronski uređaj, metalne implantate u području koje se tretira, trudnoću, aktivan tumorski proces, poznatu trombozu, ili ranu koja nije zarasla. Nekoliko procedura se kod ovih stanja ne radi ili se radi drugačije, a terapeut to ne može znati ako mu ne kažete. Isto važi i ako u toku serije počnete da uzimate nov lek.

Ako se posle procedure bol pojača i to traje duže od jednog dana, to je podatak koji se prijavljuje na sledećem dolasku, ne nešto što treba trpeti do kraja serije.

Kada se ne ide na fizikalnu nego prvo kod lekara

Uput najčešće već znači da vas je lekar video. Ali ako se nešto od ovoga pojavi u međuvremenu, terapija čeka:

Gubitak kontrole nad mokraćom ili stolicom, utrnulost u predelu sedla i slabost obe noge — to je urgentni centar, isti dan. Bol posle jačeg pada ili udarca kod osobe sa osteoporozom. Bol praćen povišenom temperaturom, gubitkom težine ili noćnim znojenjem. Slabost u ruci ili nozi koja se pogoršava iz dana u dan.

Ostale znake prolazim redom u tekstu kada bol u leđima nije za terapeuta nego za lekara.

Pitanja koja se najčešće postavljaju

Da li fizikalna boli? Ne bi trebalo. Struja se oseća kao peckanje ili treperenje i jačina se podešava prema vama — recite ako je previše, nije „bolje ako jače”. Vežbe smeju da budu naporne, ali bol koji traje satima posle znači da je doza bila prevelika.

Mogu li da radim dok idem na terapiju? Uglavnom da, i bolje je da radite nego da ležite. Potpuno mirovanje kod bola u leđima odmaže, i to je jedna od retkih stvari oko kojih nema spora.

Da li serija sme da se prekine? Ako vam je bolje ranije, to se dogovara sa fizijatrom, ne odlučuje samo. Ali dolazak na sve termine nije sam po sebi cilj — cilj je da se stanje promeni.

Šta ako mi ništa nije pomoglo? To je informacija, ne neuspeh. Znači da uzrok verovatno nije tamo gde se delovalo, i sledeći korak je nova procena, a ne ista serija ponovo.

Idem privatno ili preko uputa? Za sam ishod je važnije da li se radi procena i da li dobijate vežbe, nego gde se terapija radi. To se može pitati telefonom, pre nego što se bilo šta zakaže.

Gde ja ulazim u ovu priču

Nigde dok serija traje i dok napreduje. Ako vam je terapija propisana i pomaže, nema razloga da je prekidate.

Ono što radim ima smisla u dve situacije: kada se ista tegoba vraća posle završene serije, i kada se posle nekoliko dolazaka ništa nije promenilo. Tada se radi procena celog obrasca kretanja, a ne samo bolnog mesta, i traži se zašto se opterećenje stalno vraća na isto. Ordinacije su u Beogradu i Kragujevcu; aparata u njima nema i kada procenim da bi vam neka procedura koristila, reći ću vam to i uputiti dalje, bez naplate te procene.

Izvori

Preporuke za lečenje nespecifičnog bola u krstima: NICE smernica NG59 (National Institute for Health and Care Excellence, Velika Britanija), koja ne preporučuje terapijski ultrazvuk, TENS ni interferentne struje za lečenje bola u krstima, a vežbe preporučuje kao osnovu; Qaseem i saradnici, smernice American College of Physicians, Annals of Internal Medicine 2017, sa prednošću za nefarmakološke i aktivne pristupe.

Terapijski ultrazvuk kod preloma: Poolman i saradnici, BMJ Rapid Recommendations 2017, sa snažnom preporukom protiv niskointenzitetnog pulsnog ultrazvuka kod preloma i osteotomija, uz sistematski pregled Schandelmaier i saradnici, BMJ 2017. Električna stimulacija kod preloma koji ne srasta: Aleem i saradnici, Scientific Reports 2016, meta-analiza randomizovanih studija sa lažnom kontrolom.

Električna stimulacija u lečenju rana: Cochrane pregled o električnoj stimulaciji kod dekubitusa (Arora i saradnici, 2020) i meta-analiza Chen i saradnici, International Journal of Nursing Practice 2023.

TENS kod neuropatskog bola: Gibson i saradnici, Cochrane Database of Systematic Reviews, sa zaključkom da je uloga TENS-a ostala neodlučena zbog vrlo niskog kvaliteta dokaza.

Jontoforeza kalijum-jodida kod ožiljnog tkiva: Tannenbaum, Physical Therapy 1980; novije prikazi primene kod postopekotinskih hipertrofičnih ožiljaka.

Deo o tome gde procedure umeju da odmognu nije zaključak istraživanja nego zapažanje iz sopstvene prakse, i tako je u tekstu i označen. Pojam spuštenog praga na koji se poziva opisan je u literaturi o centralnoj senzitizaciji.

O tome zašto nalaz na snimku često ne objašnjava bol pogledajte i kad nalaz i bol ne idu zajedno.