Išijas: tablete, injekcije, blokada ili operacija — šta je od toga izmereno

Put je kod nas gotovo uvek isti. Prvo tablete protiv bolova. Kada bol ne popusti — lek za nervni bol ili serija injekcija. Kada ni to ne pomogne, pominje se blokada, a posle nje i operacija.

Svaki od tih koraka u nekom trenutku ima smisla, ali retko je ono što pacijent misli da jeste. Za svaki postoje istraživanja u kojima je jedna grupa dobila lek, a druga placebo — tabletu ili injekciju bez aktivne supstance — pa se prilično tačno zna koliko je lek dodao onome što bi se desilo i bez njega.

Ovaj tekst prenosi te brojeve, korak po korak. Nije napisan da biste lekaru rekli ne, nego da biste znali šta da ga pitate. Lek propisuje i ukida lekar, i nijedan od lekova koji se ovde pominju ne prekida se na svoju ruku — kod nekih je naglo prekidanje problem samo po sebi.

Merilo za sve: šta išijas uradi sam

Pre svakog broja treba znati ovo: kod većine ljudi išijas prolazi i bez posebnog lečenja, samo sporije nego što bi čovek želeo.

U holandskoj studiji na 183 pacijenta sa izraženim išijasom, posle dvanaest nedelja poboljšanje je prijavilo 87 odsto ljudi — podjednako u grupi koja je dve nedelje ležala i u grupi koja je samo čekala. U drugoj studiji, posle godinu dana oporavak je prijavilo 95 odsto pacijenata, i to podjednako među operisanima i neoperisanima.

Menja se i sam disk. Sistematski pregled studija sa ponovljenim snimanjem pokazao je da se hernirani deo vremenom povuče kod 96 odsto sekvestracija, kada se komad diska potpuno odvoji, kod 70 odsto ekstruzija, kod 41 odsto protruzija i kod 13 odsto ispupčenja. Paradoksalno, hernije koje na nalazu izgledaju najgore povlače se najčešće.

Zato se svaki lek meri prema tom prirodnom toku. Lek radi ako je grupa koja ga je dobila prošla bolje od grupe koja je dobila placebo — ne zato što je pacijentu posle njega bilo bolje, jer bi većini bilo bolje i bez njega.

Ležanje

Dve nedelje ležanja u pomenutoj holandskoj studiji nisu dale ništa više od čekanja — ni u bolu, ni u funkciji, ni u danima odsustva sa posla, ni u broju operacija. Cochrane pregled iz 2010. zaključuje isto: kod išijasa između saveta da se leži i saveta da se ostane aktivan razlike gotovo nema.

Praktično, ležanje ne ubrzava oporavak. Ako morate da ležite dan ili dva jer je bol jak, to nije greška; greška je čekati u krevetu da prođe. Kretanje u granicama koje ne pojačavaju bol u nozi čuva snagu i svakodnevicu, a oporavak zbog njega ne kasni.

Tablete protiv bolova i upale

Ibuprofen, diklofenak, naproksen i slični lekovi najčešće se propisuju prvi. Cochrane pregled iz 2016. sabrao je deset studija sa 1.651 pacijentom: u smanjenju bola ovi lekovi se nisu značajno razlikovali od placeba. Nešto više pacijenata je ukupno ocenilo da im je bolje, a neželjena dejstva su bila češća. Kvalitet dokaza autori ocenjuju kao nizak do vrlo nizak.

To ne znači da tabletu treba izbegavati. Ako vam omogućava da hodate, spavate i radite, radi posao zbog koga je propisana. Samo od nje ne treba očekivati da leči uzrok, niti je piti nedeljama bez dogovora sa lekarom — stomak, bubrezi i krvni pritisak su razlozi zbog kojih se ovi lekovi uzimaju kratko.

Uz njih se kod nas često daju i vitamini B1, B6 i B12, u tabletama ili injekcijama. Za tu kombinaciju postoji nešto podataka kod akutnog lumbaga: u pregledu iz 2020. godine lečenje je uz diklofenak i vitamine trajalo kraće nego sa samim diklofenakom. Kod bola koji ide niz nogu istraživanja su malobrojna, mala i bez placeba, pa se iz njih ne može zaključiti ni da kombinacija kod išijasa radi, ni da ne radi.

Lekovi za nervni bol: pregabalin i gabapentin

Pošto išijas jeste nervni bol, logično je bilo očekivati da će pomoći lekovi napravljeni za nervni bol. Nisu pomogli.

U australijskoj studiji objavljenoj 2017. u časopisu New England Journal of Medicine, 209 pacijenata sa išijasom dobijalo je pregabalin ili placebo do osam nedelja. Posle osam nedelja bol u nozi bio je 3,7 od 10 u grupi sa lekom i 3,1 u grupi sa placebom, a posle godinu dana 3,4 prema 3,0 — razlika bez značaja, i ni po jednom drugom merilu grupa sa lekom nije prošla bolje. Neželjenih događaja bilo je 227 u grupi sa lekom i 124 u grupi sa placebom, najčešće vrtoglavica.

Pregled devet studija iz 2018. došao je do istog zaključka za celu grupu, uključujući gabapentin: kod bola u krstima i bola koji zrači niz nogu ovi lekovi ne smanjuju ni bol ni onesposobljenost, a rizik od neželjenih dejstava je veći — za ovo drugo autori navode visok kvalitet dokaza.

Britanska nacionalna smernica NICE od 2020. zato izričito ne preporučuje ove lekove za išijas, uz obrazloženje da ukupne koristi nema, a štete ima.

Važno: ako ih već pijete, ne prekidajte ih sami. Ista smernica traži da se o prekidu razgovara sa lekarom, upravo zbog tegoba koje naglo prekidanje ume da izazove.

Kortikosteroidi u tabletama i injekcijama

Kortikosteroidi snažno gase upalu, pa se kod išijasa daju u tabletama ili kao serija injekcija. Ono što su istraživanja izmerila skromnije je od njihove reputacije.

U američkoj studiji iz 2015. na 269 pacijenata sa diskus hernijom potvrđenom na magnetnoj, petnaestodnevna kura prednizona malo je popravila funkciju — za oko šest poena na skali od sto — ali bol u nozi nije smanjila više od placeba. Neko neželjeno dejstvo imalo je 49 odsto pacijenata na leku i 24 odsto na placebu, a do operacije je u toku godine dana dolazilo podjednako često u obe grupe.

Cochrane pregled iz 2022. sabrao je trinaest studija o kortikosteroidima koji deluju na celo telo, bez obzira na to da li se daju kao tableta ili injekcija. Kod bola koji zrači niz nogu oni kratkoročno smanjuju bol za otprilike pola poena na skali od deset, verovatno povećavaju šansu da funkcija krene nabolje, a na potrebu za operacijom ne utiču.

NICE ne preporučuje kortikosteroide u tabletama za išijas. I ovde važi isto pravilo: lek se ne prekida na svoju ruku, jer se posle duže kure doza smanjuje postepeno, po uputstvu lekara.

Jači lekovi protiv bolova

Za opioide, poput tramadola, kvalitetnih studija kod išijasa gotovo nema. NICE ih ne preporučuje za dugotrajan išijas. Pregled lekova za išijas iz 2012. obuhvatio je i lekove za opuštanje mišića i antidepresive i zaključio da je za sve te grupe dokaz niskog do umerenog kvaliteta, a da većina zbirnih rezultata ne ide u prilog leku u odnosu na placebo.

Blokada

Blokadom se kod išijasa najčešće naziva epiduralna injekcija: kortikosteroid, obično uz lokalni anestetik, ubrizgava se u prostor oko nervnih korenova u kičmenom kanalu. Ista reč se koristi i za druge injekcije, pa vredi pitati šta se tačno daje i gde.

Najpotpuniji pregled na ovu temu je Cochrane pregled iz 2020: 25 studija sa 2.470 pacijenata. Blokada je u prva tri meseca verovatno malo smanjila bol u nozi i onesposobljenost — za oko pet poena na skali od sto. Autori sami pišu da je efekat mali, vidljiv uglavnom kratkoročno, i da ga pacijenti i lekari možda neće smatrati značajnim.

S druge strane, NICE preporučuje da se blokada razmotri kod akutnog i jakog išijasa. Te dve stvari nisu u sukobu. Kod nekoga koga bol drži budnim i vezanim za krevet i skroman, kratkotrajan pad bola može biti prozor u kome ponovo počinje da se kreće. Zato blokada ima najviše smisla kao most ka kretanju, a manje kao lečenje samo po sebi.

Neželjena dejstva u tim studijama bila su uglavnom blaga i prolazna — pojačan bol posle uboda, glavobolja. Jedan ozbiljan slučaj, unutrašnje krvarenje, zabeležen je kod pacijenta na lekovima protiv zgrušavanja krvi, pa to lekaru obavezno recite pre zahvata.

Operacija

Za operaciju je vezano najviše straha i najviše pogrešnih predstava. Brojevi su ovde jasniji nego kod lekova.

U holandskoj studiji iz 2007. godine 283 pacijenta sa jakim išijasom koji je trajao šest do dvanaest nedelja podeljena su u dve grupe: rana operacija, ili nastavak lečenja bez operacije, uz operaciju ako zatreba. Operisani su se brže oslobodili bola u nozi i brže se oporavili. Posle godinu dana razlike više nije bilo — oporavak je prijavilo 95 odsto ljudi u obe grupe. Od onih koji su krenuli bez operacije, 39 odsto je ipak operisano, u proseku posle devetnaest nedelja.

Pregled 24 studije, objavljen 2023. u časopisu BMJ, potvrđuje isti obrazac, uz nisku sigurnost dokaza: operacija diska smanjuje bol u nozi više od lečenja bez operacije — umereno u prva tri meseca, malo do kraja prve godine, a na godinu dana razlika je zanemarljiva. Rizik od neželjenih događaja bio je sličan u obe grupe.

Postoji i studija koja pokazuje drugu stranu. Kod 128 pacijenata čiji je išijas već trajao četiri do dvanaest meseci, bol u nozi šest meseci kasnije bio je 2,8 od 10 posle operacije i 5,2 uz lečenje bez nje. Kod bola koji ne popušta mesecima razlika je stvarna i velika.

Iz svega toga sledi da operacija nije ni poraz ni prečica. Ona kupuje brzinu. Kod išijasa starog nekoliko nedelja, bez slabosti koja napreduje, tok bez operacije kod većine na kraju godine stigne do istog ishoda. Kod išijasa koji traje mesecima operacija ima prednost koju vreme više ne nadoknađuje.

NICE postavlja dva uslova da bi se operacija razmotrila: da lečenje bez operacije nije popravilo bol ili funkciju, i da nalaz na snimku odgovara simptomima. O drugom uslovu, koji se često preskoči, pišem na stranici kad nalaz i bol ne idu zajedno. Hitna stanja, opisana na kraju ovog teksta, posebna su priča — tu se ništa od ovoga ne vaga.

Gde su tu vežba i manuelna terapija

NICE preporučuje da se kod bola u krstima, sa išijasom ili bez njega, razmotri manuelna terapija — manipulacija, mobilizacija i rad na mekim tkivima — ali samo kao deo celine koja uključuje vežbe. Tako i radim: rad rukama olakšava pokret, a vežba ga zadržava.

To nije izbor umesto lekara. Tableta koja vam omogućava da se krećete i terapija rade u istom smeru, i jedno i drugo može da ide istovremeno.

Merilo je isto kao kod svakog pacijenta: najveća promena traži se posle prvog dolaska, a procena je sedmog dana — za tih nedelju dana mora biti bolje nego pre terapije. Kod išijasa se reakcija na terapiju po pravilu javi tek trećeg dana i traje oko dvadeset četiri sata, pa se stanje ne procenjuje sutradan; zašto je tako, piše u tekstu kada posle terapije boli više nego pre. Ako posle prve terapije i narednih pet do šest dana nema baš nikakve razlike, drugi termin se ne zakazuje, i to vam kažem otvoreno.

Pitanja koja vredi postaviti lekaru

Za lek. Šta od njega očekujemo i za koliko dana? Po čemu ćemo znati da ne radi? Koliko dugo ga pijem i kako se prekida?

Za blokadu. Šta je cilj i šta očekujemo posle nje? Šta se tačno ubrizgava i gde? Da li je problem što pijem lek protiv zgrušavanja krvi?

Za operaciju. Da li se ono što piše na nalazu poklapa sa tim gde me boli i gde osećam trnce ili utrnulost? Šta se očekuje ako sačekam još nekoliko nedelja, a šta ako ne čekam? Da li imam slabost koja se pogoršava?

Za sve. Koji znak znači da se više ne čeka?

Kada se ne čeka

Utrnulost u predelu međunožja i unutrašnje strane butina, otežano ili nekontrolisano mokrenje i stolica, slabost u obe noge, stopalo koje sve više pada pri hodu — to nisu razlozi za tablete ni za terapiju, nego za hitan pregled. Bez odlaganja se ide lekaru i kod bola koji je počeo posle pada ili udesa, uz povišenu temperaturu ili neobjašnjiv gubitak težine, i kod osobe koja se lečila od maligne bolesti.

Izvori

Prirodni tok i ležanje: Vroomen i saradnici, New England Journal of Medicine, 1999; Dahm i saradnici, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010. Povlačenje hernije: Chiu i saradnici, Clinical Rehabilitation, 2015. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi: Rasmussen-Barr i saradnici, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016. Vitamini B uz diklofenak: Calderon-Ospina i saradnici, Pain Medicine, 2020; kod radikulopatije Levin i Mosejkin, 2009. Pregabalin: Mathieson i saradnici, New England Journal of Medicine, 2017. Antikonvulzivi: Enke i saradnici, CMAJ, 2018. Prednizon: Goldberg i saradnici, JAMA, 2015. Kortikosteroidi koji deluju na celo telo: Chou i saradnici, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022. Lekovi za išijas: Pinto i saradnici, BMJ, 2012. Epiduralne injekcije: Oliveira i saradnici, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020. Rana operacija naspram lečenja bez operacije: Peul i saradnici, New England Journal of Medicine, 2007. Išijas koji traje četiri do dvanaest meseci: Bailey i saradnici, New England Journal of Medicine, 2020. Pregled studija o operaciji: Liu i saradnici, BMJ, 2023. Smernica: NICE NG59, Low back pain and sciatica in over 16s, preporuke 1.2.7, 1.2.16–1.2.19, 1.3.5 i 1.3.8.

Kako se išijas prepoznaje i po čemu se razlikuje od bola koji samo liči na njega, piše u tekstu išijas: zašto bol ide niz nogu. Kako se leči kod mene, piše na stranici išijas, a kako da prebrodite noć, u tekstu kako spavati sa bolom u leđima.